剖宫产后再妊娠需警惕子宫瘢痕妊娠
患者张女士7年前足月剖宫产一健康男婴，现在又怀孕3个月了，全家人正在憧憬第2个生命即将到来之际，张女士却发现连续几天都有少量的阴道流血。日前，张女士在家人的陪同下来到了青岛市妇女儿童医院妇科就诊，经过B超检查后，提示：胚胎发育正常。看到B超报告后，原本张女士松了一口气，但医生却告诉张女士这个孩子不能要，需要住院终止妊娠。为什么B超提示胚胎发育正常，却又要终止妊娠呢？原来张女士此次妊娠为子宫瘢痕妊娠。
下面介绍一下子宫瘢痕妊娠。
子宫瘢痕妊娠（Scar uterine pregnancies）：指包括剖宫产术（CS）、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术、人工流产、子宫穿孔等导致子宫内膜损伤，瘢痕形成后，再次妊娠时胚胎异常种植在瘢痕处发生的妊娠。其中以剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy、CSP)多见，是一种少见的特殊类型的异位妊娠。
子宫瘢痕妊娠示意图
子宫瘢痕妊娠B超下的表现
如果不能及早诊断、治疗的话，随着妊娠月份的增加，可能出现胎盘植入、子宫破裂、胎死宫内、失血性休克甚至孕产妇死亡等严重的后果，所以一旦确诊CSP，需要尽早终止妊娠。
张女士入院后，先是行口服“米非司酮”配合B超引导下妊娠囊内“甲氨蝶呤”局部注入术治疗，治疗目的是杀灭胚胎，减少妊娠囊周围血运。短短几天后，经阴道排出一大小符合停经月份的胚胎组织，但胎盘未剥离，患者阴道流血不多。复查B超提示：胎盘植入。于2015-04-23在硬腰麻醉下行“经腹双侧子宫动脉结扎+子宫瘢痕妊娠病灶清除+子宫瘢痕修复整形术”。手术顺利，术中失血不多，约50ml，术后血β-hCG下降理想，拆线后顺利出院。
子宫前壁下段瘢痕处血管怒张，胎盘附着处肌层菲薄。
为张女士实施手术的妇科胡友斌主任介绍说：
因为张女士来我院就诊时机较晚，当时停经3个月，胎儿已成形，胎盘形成且胎盘植入，无奈只能选择开腹手术，尽管成功保留了子宫，但手术创伤较大。如果张女士能够早点就诊，就可以选择经阴道/宫、腹腔镜等微创手术方式，那样创伤会更小，术后恢复会更快。
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产手术的远期并发症之一。是一种特殊类型的、少见的异位妊娠。一旦发生，处理不及时或处理不当，将导致严重的大出血、子宫破裂，甚至危及生命。近年来，随着全球范围剖宫产率的上升、“单独二胎”生育政策的放开以及对该病认知的提升，CSP的报道日渐增多。 目前，CSP的发病原因尚不完全明确。已知其与病理胎盘史、子宫切口的缝合方法、多次剖宫产史和宫腔内环境的综合影响有关联。经阴道超声敏感性高，为诊断CSP的金标准。根据妊娠囊的生长方向，CSP可分为外生型和内生型两种。常见的治疗方法包括：药物、栓塞和手术治疗，通常需要联合治疗。
（1）药物治疗：如：甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶，米非司酮等药物。用药方式包括全身用药、局部用药，或者局部与全身联合用药。
（2）子宫动脉栓塞（UAE）治疗：能够快速有效的止血，预防大出血。
（3）手术治疗：常用的手术方法包括：传统的开腹手术及现代微创的宫、腹腔镜和经阴道手术。优点是术后血β-hCG下降及妊娠包块的吸收均显著快于药物保守治疗，但术中大出血是不可忽视的风险，必要时需术前行子宫动脉栓塞或术中结扎子宫动脉以减少出血。
经阴道子宫瘢痕病灶清除及子宫瘢痕修复术，更加微创的手术方式。
目前我国尚无针对子宫瘢痕妊娠的规范化治疗方案。而我院近年来诊治了大量的子宫瘢痕妊娠病例，积累了丰富的临床经验。我院一般采取综合治疗方案，大体上分为两步。
第一步：采用药物或子宫动脉栓塞（UAE）治疗。治疗目的：杀灭胚胎，减少妊娠囊周围血供。通常经过第一步治疗后，多数患者妊娠病灶会有不同程度的缩小，孕囊周围血运减少，血β-hCG下降，为下一步治疗奠定了良好的基础。
第二步：根据患者不同情况，选择个体化的手术治疗方案。譬如：B超或腹腔镜监护下清宫术、宫腔镜/经阴道手术、腹腔镜/开腹手术或者宫、腹腔镜联合手术。治疗目的：彻底清除瘢痕妊娠物，必要时行子宫瘢痕修补术。
总之，经过我院采用的两步法方案治疗，患者的创伤及失血量明显减少，且治疗后患者恢复快、疗效好。
?
??
